Onderstaande opdrachtgever geeft hierbij opdracht aan Borst Techniek om een storing te verhelpen op het aangegeven adres.
Naam werkadres:	:	*
Adres	:	*
Postcode Woonplaats	:	*			: * Verzend storingsmelding
Telefoonnummer	:	*	Wensdag	:	Geen keuze zo spoedig mogelijk geen voorkeurmaandagdinsdagwoensdagdonderdagvrijdag
Uw e-mail adres:	:	*	Wenstijdstip	:	Geen keuze geen voorkeur tussen 8.00 en 12.00tussen 10.00 en 14.00tussen 12.00 en 17.00
Faktuuradres:	:	WerkadresInstallateur
Het betreft een storing aan	:	Kies toestelsoortaircowarmtepompwarmtepompboiler
kies hier merk	:	Kies een merkStiebel EltronWaterkotteTechnecoBlombergDimplexFujitsu Daikin Anders:Vul hiernaast in -->	Anders:	:
Type toestel (svp zo nauwkeurg mogelijk	:	*
Geef een korte omschrijving van de storing;	:		Event storingscode op toetel	:
Installateur	:	*	Telefoonnummer contactpersoon	:	*
Contactpersoon	:	*	Woonplaats	:	*